Hoog betrouwbaar organiseren

Gelukkig gaat het in crisisteams vaak goed. In veel situaties lukt het teams om onder druk tot werkbare afstemming, besluiten en acties te komen. Tegelijk liet het onderdeel over feilbare mensen en organisaties zien dat mensen, teams en organisaties kwetsbaar zijn voor fouten, missers en vertekeningen.

Zulke fouten ontstaan zelden door één enkele oorzaak, maar vaak in een systeem met meerdere zwakke plekken, terwijl teams en professionals in de praktijk de laatste barrière vormen.

Juist daarom is hoog betrouwbaar organiseren relevant. Het gaat over de vraag waarom de ene organisatie ook onder druk scherp blijft waarnemen, corrigeren en leren, terwijl een andere organisatie eerder vastloopt in aannames, ruis of versmalling.

Karl Weick onderzocht dat vraagstuk in hoog-risico omgevingen zoals vliegdekschepen en kerncentrales en werkte dat uit in Managing the Unexpected.

In de kern gaat het om een cultuur voor betrouwbaar organiseren…. 

Structuur én alertheid

Hoog betrouwbaar organiseren draait om twee dingen tegelijk: duidelijke structuur en blijvende alertheid. Hoog betrouwbare organisaties werken met duidelijke en vaak gestandaardiseerde manieren van werken, met robuuste structuren, werkprocessen, protocollen en checklists, waarin mensen en teams uitvoerig worden getraind.

Tegelijk zijn zij sterk gericht op signalen die wijzen op falen, afwijkingen en mogelijke risico’s, zodat zij daar adequaat op kunnen reageren.

Voor crisisteams is juist die combinatie van belang. Alleen structuur is niet genoeg, omdat een crisis zich zelden precies volgens plan ontwikkelt. Alleen alertheid is ook niet genoeg, omdat zonder gezamenlijke werkwijze gemakkelijk versnippering ontstaat.

Betrouwbaar organiseren vraagt dus om houvast in het werkproces én gevoeligheid voor wat daarvan afwijkt. 

Die lijn sluit logisch aan op het onderdeel over feilbare mensen en organisaties. Daar werd zichtbaar dat fouten vaak voortkomen uit een opeenstapeling van zwakke plekken in verschillende lagen van het systeem, van cultuur en structuur tot team en individu.

Hoog betrouwbaar organiseren bouwt daarop voort door te laten zien hoe je die lagen sterker kunt maken in de dagelijkse praktijk. 

Leren van fouten hoort erbij

Een tweede basisgedachte is dat fouten onwenselijk zijn, maar nooit volledig uit te sluiten. Het verschil zit dan in de manier waarop teams en organisaties ermee omgaan.

In hoog betrouwbare organisaties worden fouten en missers niet alleen gezien als risico, maar ook als een kans om ervan te leren en steeds beter te worden in wat men doet.

Onderzoek van Amy Edmondson sluit daar goed op aan. In de bestaande tekst wordt beschreven dat verpleegkundige teams met de meeste incidentmeldingen juist de best presterende teams waren, omdat medewerkers elkaar en de organisatie beter informeerden over wat misging. Daardoor ontstond ruimte om ervan te leren.

In minder goed presterende teams werden feitelijk niet minder fouten gemaakt, maar met die fouten werd aanzienlijk minder gedaan.

Voor crisisteams is dit een belangrijk punt. Zodra fouten, twijfels of bijna-missers uit beeld raken, verdwijnt ook zicht op patronen die eerder al zichtbaar waren. Dan wordt leren toevallig.

Een cultuur van hoge betrouwbaarheid vraagt dus dat teams afwijkingen en incidenten serieus nemen, bespreken en benutten om de samenwerking en besluitvorming te versterken. 

Vijf uitgangspunten van Weick

Terug naar het werk van Karl Weick. Hij beschrijft vijf uitgangspunten die hoog betrouwbare organisaties helpen om veerkrachtiger en betrouwbaarder te worden. Die vormen de kern van dit onderdeel. 

1. Alert op afwijkingen en onverwachte gebeurtenissen

Hoog betrouwbare organisaties zijn alert op kleine signalen die kunnen wijzen op een groter probleem. Weick noemt dat hard response for weak signals: kleine afwijkingen verdienen aandacht, juist omdat ze vroeg kunnen aangeven dat ingrijpen nodig is om erger te voorkomen. 

Voor crisisteams betekent dit dat onverwachte details, terugkerende verstoringen of signalen die net niet passen in het beeld niet te snel terzijde worden geschoven. De vraag is steeds: wat valt hier op, wat wijkt af, en vraagt dit om nader kijken?

Dat sluit ook aan op het onderdeel over feilbare mensen en organisaties, waarin al werd benadrukt dat teams en professionals continu alert moeten zijn op afwijkingen of ongebruikelijke zaken, zodat niet alles op de automatische piloot gaat. 

2. Simplificatie vermijden

Het tweede uitgangspunt is terughoudendheid met snelle vereenvoudiging. Wanneer teams complexe situaties te snel samenvatten in één verklaring of één vertrouwd patroon, kunnen belangrijke details verdwijnen. Juist routine, aannames, etiketten en stereotypen kunnen het zicht op de situatie vernauwen.

Net als bij het onderdeel over feilbare mensen en organisaties waar werd uitgewerkt hoe referentiekaders, mentale modellen, aandacht en waarneming invloed hebben op wat mensen zien en belangrijk vinden.

Ervaring helpt, maar kan ook leiden tot tunnelvisie of te snelle herkenning. Onder druk groeit die kans, omdat teams graag snel tot een gedeeld beeld komen.

3. De operatie centraal stellen

Het derde uitgangspunt is dat hoog betrouwbare organisaties de operatie centraal stellen. Ze focussen op wat er in het hier en nu gebeurt, op de dynamiek in het operationele proces, en houden continu aandacht voor een gezamenlijk beeld van de situatie, de organisatie en het netwerk. 

Voor crisisteams is dat een belangrijk punt. Het sluit goed aan op de manier waarop in BOB naar beeldvorming wordt gekeken. Een beeld is in de basis operationeel van aard: het gaat over feiten en omstandigheden, over aantallen en soorten slachtoffers, betrokken partijen, de omgeving, beschikbare capaciteit en andere relevante kenmerken van de situatie.

Pas daarna volgt de duiding, het oordeel en de bestuurlijke of strategische vertaling. De betekenis van het beeld kan strategisch zijn, maar het beeld zelf moet dicht bij de operationele werkelijkheid blijven.

Juist daarom is gevoeligheid voor het operationele proces van belang. Teams moeten dicht bij de werkelijkheid van dat moment blijven, zodat zij niet te vroeg wegschieten in interpretaties, voorkeuren of oplossingen.

In de tekst over gezamenlijke besluitvorming (verderop in de cursus) wordt ook benadrukt dat standaardisering helpt om feiten en omstandigheden te ordenen, tussentijdse checks in te bouwen en een stap terug te zetten wanneer het team vastloopt. Dat is precies de kracht van een betrouwbaar werkproces. 

4. Flexibiliteit en veerkracht organiseren

Het vierde uitgangspunt is het organiseren van flexibiliteit en veerkracht. Hoog betrouwbare organisaties denken vooruit, sturen direct bij als het de verkeerde kant op gaat en stellen samenwerking voorop. Veerkracht is daarbij een collectieve kwaliteit die voortdurend gevoed wordt door evalueren, leren en verbeteren, individueel en in teamverband. 

Voor crisisteams is dit essentieel. Een crisis laat zich niet volledig vangen in draaiboeken. Teams moeten dus niet alleen handelen, maar ook kunnen herzien, aanpassen en opnieuw afstemmen wanneer nieuwe informatie daarom vraagt.

Mijn stokpaardje… Betrouwbaarheid ontstaat dan uit het vermogen om samen ‘strijdbaar’ te blijven onder veranderende omstandigheden. 

Hier ligt ook een duidelijke brug naar TRM en teamleren. TRM is uitgewerkt als het versterken van teams via niet-technische vaardigheden zoals situationeel bewustzijn, besluitvorming, communicatie, assertiviteit en aanpassingsvermogen.

Teamleren wordt beschreven als een collectief leerproces met teamactie, teamreflectie en teamgevoel. Die lijn past rechtstreeks bij Weicks nadruk op collectieve veerkracht.

5. Expertise respecteren

Het vijfde uitgangspunt is respect voor expertise. Hoog betrouwbare organisaties zetten ego opzij en benutten de kennis en ervaring van mensen die inhoudelijk het dichtst op het vraagstuk zitten. Ze proberen te voorkomen dat besluitvorming te afhankelijk wordt van formeel gezag alleen, omdat besluiten vaak snel moeten worden genomen. 

Voor crisisteams is dat een wezenlijk aandachtspunt. Hiërarchie kan helpen om richting te geven, maar kan er ook toe leiden dat relevante signalen van anderen te weinig gewicht krijgen. Betrouwbaar organiseren vraagt daarom om een werkwijze waarin expertise telt, ook wanneer die van een andere discipline, adviseur of operationeel betrokkene komt. 

Cultuur als verbindende laag

Deze vijf uitgangspunten gaan niet alleen over structuur of procedures. Ze zeggen ook iets over cultuur. Over wat in teams en organisaties normaal is geworden, welke vragen ruimte krijgen, hoe men reageert op twijfel en of fouten worden benut om beter te worden.

Daarmee komt ook een bekende gedachte uit de crisispraktijk in beeld: de kwaliteit van de koude organisatie werkt direct door in de warme organisatie. Wat in het dagelijks werk onvoldoende is ontwikkeld, geoefend, besproken of geborgd, wordt onder druk zelden vanzelf sterk.

De cultuur van hoge betrouwbaarheid ontstaat dus niet pas tijdens een crisis, maar wordt voorbereid in de dagelijkse organisatie, in oefenen, afstemmen, aanspreken, evalueren en leren.

Dat past ook goed bij het gatenkaasmodel uit het onderdeel over feilbare mensen en organisaties, waarin cultuur, structuur, planvorming, opleiden, trainen en oefenen samen de lagen vormen die het functioneren van teams ondersteunen.

Voor crisisteams betekent dat iets heel concreets. Een cultuur van hoge betrouwbaarheid zie je terug in kleine gedragingen: iemand benoemt een afwijking voordat die groot wordt, een team durft terug te gaan naar de feiten, twijfel mag uitgesproken worden, en expertise krijgt echt ruimte.

Zulke gedragingen ontstaan niet toevallig tijdens de warme fase. Ze zijn voorbereid in de koude fase.

De brug naar TRM en teamleren

Dit onderdeel staat dus precies tussen twee andere belangrijke bouwstenen in. Vanuit het onderdeel over feilbare mensen en organisaties weten we dat menselijke fouten vaak samenhangen met cognitieve beperkingen en systeemzwaktes.

In het onderdeel over TRM en teamleren wordt vervolgens zichtbaar hoe teams hun betrouwbaarheid verder kunnen versterken via concrete competenties en via teamleren als collectief proces.

Hoog betrouwbaar organiseren vormt de brug tussen die twee. Het laat zien wat voor soort cultuur, werkwijze en alertheid nodig zijn om teams onder druk scherp te laten blijven. TRM en teamleren maken vervolgens concreter hoe teams dat kunnen oefenen, ontwikkelen en onderhouden.

Om over na te denken

• Wat is in jouw team of organisatie duidelijk gestandaardiseerd, en waar ontbreekt nog houvast? 
• Hoe alert ben jij op kleine afwijkingen of onverwachte signalen, juist wanneer de druk toeneemt? 
• Hoe snel wordt in jouw team een situatie vereenvoudigd tot één verhaal of één vertrouwde verklaring? 
• Blijft het beeld in overleg voldoende dicht bij feiten en omstandigheden, voordat het wordt vertaald naar oordeel of koers?
• Wat zegt de dagelijkse praktijk in de koude organisatie over de betrouwbaarheid die in de warme organisatie wordt verwacht? 
• Hoe gaat jouw omgeving om met fouten, bijna-fouten en twijfel: worden die benut om te leren, of raken ze snel uit beeld?